【功能康复】吞咽困难的全面康复治疗,人手必备

摘要:北京时间20200325关于【【功能康复】吞咽困难的全面康复治疗,人手必备】的具体情况和说明,让www.ycmy008.cn新闻频道以图文形式为您慢慢道来。

向您推荐
继续播放

同时随着人们生活质量的提高,各种情况所致的吞咽困难及因其可能导致的严重预后不良已开始引起临床医务者的重视。

我们知道吞咽是一种需要有良好的口腔、咽喉和食管功能协调的反射性动作,而吞咽过程的协调一致受制于脑干的吞咽中枢。

临床上常见的吞咽困难主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性和核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹,即多见于脑卒中后的患者的延髓麻痹和假性延髓麻痹,其吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟,与吞咽有关肌肉运动协调性降低。单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽障碍。

吞咽困难是卒中后常见并发症,有报道30-65% 急性卒中患者可检出吞咽困难,还有报道57-73%卒中患者发生吞咽困难,其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体即沉默性误咽。

在美国吞咽困难已引起医学界和社会学家的关注,为此,美国医学界在1986年创办发行了专业杂志《Dysphagia》,1992年成立了国家级的吞咽研究学会(Dysphagia Research Society)和专业诊疗中心。

吞咽困难的诊断及治疗已成为医疗和社会的一项重大责任和医学中的新热点。已有学者总结出治疗吞咽困难的一般指南,而且苏格兰学院指南工作者也制定了吞咽困难的评价和治疗指南,但不论是总体治疗方法还是具体细节都还不统一。国内虽有一些文章谈及于此但在临床治疗上尚未引起重视而国外在此方面已进行了大量研究。

本文将有关卒中吞咽困难治疗的进展综述如下同时简述形成吞咽困难的生理病理基础:

吞咽生理口腔期

通过牙齿、舌、唇、颊肌的运动与感觉协调作用形成咀嚼运动,使进入口腔的物质形成食团或液体并推动至咽部。

咽期:腭帆提肌、腭帆张肌收缩上提软腭,舌骨上肌群收缩将舌骨前上提,喉结构上提并沿纵轴向前旋转,声带关闭,杓状肌与会厌接触封闭喉的入口,杓状软骨内向运动关闭喉前庭。

舌、咽缩肌收缩加上重力使食团通过环咽肌进入食管,咽肌收缩使长轴缩短,喉前庭与梨状隐窝消失,咽部括约肌顺序收缩推动食团或液体向下并清除食物残渣。

咽阶段异常:软腭上提不能或咽上括约肌收缩力弱、麻痹致咽部食物滞留;舌后部力量减弱;咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱如:吞咽时喉关闭不良、UES舒张不良及UES舒张与咽推进力不协调即食道的失神经支配等均会导致吞咽困难。

总之各种原因所致的有关参与吞咽的横纹肌麻痹及不全麻痹、口咽感觉延迟、皮质中枢及脑干吞咽中枢病变所致吞咽反射延迟或消失及吞咽运动协调障碍如延髓中枢失去高位抑制出现UES反射性过高等均可致吞咽困难。此外,呼吸与吞咽的协调也是必须的可预防食物渗入气道。

治疗策略

Logemann将治疗策略总结分为3类:直接策略、间接策略以及代偿策略。在做这三种治疗策略前首先或同时要做的也是最重要的是口腔护理和全身状况的改善。

直接策略

1. 进食体位如患者为仰卧位应使其躯干上抬30度,头颈前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,减少鼻腔逆流的危险同时也减少误咽。

如为坐位使其躯干前倾约20度,颈部稍向前屈曲,使舌骨肌张力增高,喉上抬,使食物易进入食道,防止误咽易诱发吞咽反射;进食时身体向健侧倾45度,使健侧咽部扩大便于食物进入。

另外,颈部向偏瘫侧转90度,不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。

2. 冷刺激治疗在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻,长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部,在上、下午各进行20次,使触发吞咽反射的区域变得敏感,有效强化吞咽反射,然后做空吞咽动作。

可先确认患者吞咽能力,从米糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开始,逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等固体物,选择密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物;进液体时果汁比水好。

开始喂食时用薄而小的勺子,进食量由少渐增多。喂食时注意食团大小适宜,放入口腔健侧,然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射,每次应反复吞咽数次,使食物全部通过咽部,食后要喂水冲洗口腔,避免食物残留引起误咽。

间接策略--间接咽下训练

首先对口腔段障碍者行颈、颊和咽部的冰按摩,颈部关节活动范围训练和放松运动,口腔周围的主动和被动运动以及发音训练;对咽段障碍者行空气或唾液咽下训练、呼吸训练、咳嗽训练等。

此外还有多种其他间接方法,如声门上吞咽也叫自主气道保护法,要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸,然后关闭真声带。

1.Mendelsohn 法:是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法,具体操作可于咽 头上升的同时用手托住喉头;经皮电刺激(transcutaneous electrical stimulation ,TES)是用电极置于颈部,每天电刺激一小时;

2.屏气发声运动(pushing–exercise):两手用力推墙同时发声,或坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然呼气发声,声门大开,(此动作可训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物);

3.促进吞咽反射手术法(facilitating technique for swallowing ):目的是通过刺激恢复吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射,方法是用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤;

4.喉内收训练即声带闭合训练,发哼声以诱发声门闭锁;

2.下颌下降姿势:(chin-down)能扩大会厌谷的空间,使会厌向后移位,处于更加保护气道的位置;交互吞咽即轮换吞咽(cyclic ingestion)不同形态的食物交替吞咽如固体食物和液体食物交替吞咽,有助于除去咽部残留物;

3.点头样吞咽:会厌谷是另一处易残留食物的部位,当颈部后屈(chin-up)会厌谷会变得狭小,残留食物可被挤出,继之颈部尽量前屈(chin-down),形似点头,同时做空吞咽动作,便可去除残留食物;

4.随意性咳嗽:使进入气道内的食物被咳出来。

胃肠营养意识障碍

大量误吸或安静误吸(无症状性误咽silentaspiration)致反复呼吸道感染者、重度智力障碍、中至重度构音障碍以及保护性咳嗽消失的严重吞咽障碍者必须先禁食,采用静脉营养,补足液体,然后采用鼻饲。

插鼻胃管2周后(也有讲4周后)若患者机能障碍不可能恢复时,应尽可能改为胃造瘘术(PEG),因为鼻胃管的机械性干扰、部分阻断了鼻腔气流、迫使口呼吸致口腔黏膜干燥,均可加重吞咽困难。

还有在鼻饲的过程中因为喷门括约肌始终处于开放状态,易发生胃、食管返流引起误咽,加重肺炎,及咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起沉默性误咽(无症状性误咽 silent aspiration)。

此外,鼻胃管尚刺激病人的食欲,所以临床上应尽量缩短鼻饲时间,且鼻饲后要尽量抬高床头30~40度2小时,同时还要避免过量喂食。

PEG即经皮内镜下胃造瘘术操作简便,病情危重者也能耐受,在欧美发达国家已经将PEG作为有吞咽困难的卒中患者的主要管饲方法。

即在内镜引导下,新型胃造瘘管可延伸到幽门远端达十二直肠,既可以经肠管饲又保留了胃肠减压功能,减少了鼻窦炎和与放置鼻饲管有关的并发症,尤其是吸入性肺炎的发生率,PEG并发症少但何时开始还有争议,一般认为短期内不能恢复经口进食者,插鼻胃管2周后应改为 PEG。

针灸、电针治疗电刺激

针灸、电针治疗电刺激可兴奋咽喉部肌肉,防止失用性萎缩,通过刺激受损部位的脑神经,使其活性增加,反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢,能帮助恢复和重建正常的反射弧,促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。

中枢神经系统具有强可塑性,持续刺激可使中枢突触增强或重建,实现神经系统的重新组合。反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用。

现代研究认为:针灸刺激能使体内产生红外辐射、微粒子流、电磁及多种“内源性药物因子”等物质,使人体线粒体的过氧化氢酶增加,以增强细胞的新陈代谢。

3.药物所致吞咽困难

针对一些药物如镇静剂(延迟吞咽反射)、安眠药(抑制中枢)、抗胆碱能制剂(拮抗ACH释放)、多巴胺能制剂及阻断神经-肌肉接头的药物:肉毒素A等所致的口面运动障碍导致吞咽困难,可减少或停用,在一定时间内可缓解吞咽困难。

4.注意事项

呛咳处理出现呛咳时,病人应低头弯腰,身体前倾,下颌低向前胸,防止残渣再次侵入气道。

如食物残渣卡在喉部危及呼吸,病人应再次弯腰低头,康复师可在患者肩胛下间快速连续拍打使残渣移出;也可站在病人背后,手臂绕过胸廓下,双手指交叉,对横隔施加一个向上猛拉的力量,由此产生的一股气流经过会厌,可排出阻塞物。

防误吸禁止吸管饮水,免误入气管,用杯子引用白开水,水要加满,如果水不及半杯,病人就会头向后仰饮水,这种姿势增加了误吸的危险。

另一种防误吸的方法:进食前先嘱患者吸足气,吞咽前及吞咽时憋住气,这样可使声带闭合,吞咽后咳嗽一下,将肺中气体排出,以喷出残留在咽喉部的食物残渣。

综上所述,细化了国内外几乎所有的吞咽困难康复策略。在具体临床实践工作中,针对患者我们选择一些具体的康复方法:无论何种疾病导致的功能异常,均可分为残损、残疾、残障3个层次,分别采取治疗、代偿、适应的康复方法。

对于吞咽困难,治疗的目的是促进功能的恢复,例如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性,代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生、促进食物的摄取。一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。


查看更多

实时推荐

刘涛又一部新剧有望开拍?一年4部大剧待播,她的资源为啥那么好
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 617 7306
黑龙江省第一批、第四批援鄂医疗队454名勇士凯旋!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 676 4121
新蔡:大美春色,故乡的原风景
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 838 9206
惊艳!昆明400余亩牡丹盛放 现在去最美~
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 833 7249
35㎡简约风单身公寓,卡座式沙发+三式分离卫生间,简直太棒了!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 633 9684
为什么现在无损升级很流行?丰田雷凌提升音质只需原位换装
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 776 6816
海南家政信用体系建设出“战果” 3.5万家政服务员填报信用记录
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 604 3255
桑植县委网信办开展学雷锋义务清扫活动
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 880 864
含山县运漕镇全力推进民生工作
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 343 6311
普洱市思茅区展开抗旱减灾工作大行动
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 993 7191
枣庄市检察院领导到各基层院调研指导工作
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 209 6941
“冒头”就打!桂林一个月查处酒醉驾516起
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 747 5068
麒麟区开展核桃栽培管理及整形修剪现场培训会
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 657 6883
7亿元,佛山启动“消费促进月”,惠民惠企
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 392 9094
天才榜眼被抛弃后爆发!如今成顶级状元最佳助手
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 385 1833
回忆满满!盘点NBA“最擅长单挑”的TOP10
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 179 7359
事发临高!偷牛后车翻了 19岁“网逃”落网
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 236 1910
提供两款中网样式 凯翼炫界或将于二季度上市
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 325 4733
邯郸市常兴里社区:调查问卷 保障健康
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 144 7711
李伟辞任自动系统(00771)非执行董事
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 322 3717
把青银高速打造成河北首条“高速严管路段”
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 504 4790
苦丁茶标签不合格 白沙一商场被罚5000元
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 349 2637
奢华而不显低俗的装修,简单而不显单调
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 471 5398
生产安全事故实现“双下降” 市应急管理局交出亮眼“成绩单”
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 806 6014
今天才发现,朱亚文和贾静雯居然是亲戚?我滴个神
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 559 4071
春天最不应该做的七件事,第六件最严重,第七件很多人都在做
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 395 6403
脱发用非那雄胺有效果吗?非那雄胺副作用大吗?看完就都懂了!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 946 4198
正宗黄焖鸡米饭做法解密,只有一步很关键!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 484 1368
《野性的呼唤》电影版:肢解经典,徒留形似
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 132 4756
九毛九太二开店加速 未来空间广阔 给予“增持”评级 目标价13.34 港元
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 736 2910
《最终幻想7:重制版》原声碟信息公开 定价7777日元
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 242 5489
婚后最持家的三个生肖女,为家庭任劳任怨,生活越来越富裕幸福
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 502 972
华为计划大力推进自动驾驶技术开发,欲在2025年成国内行业龙头
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 307 6720
原创 告别经典,性感又可爱的“翻灯”为何被淘汰了?
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 798 9870
盈安合伙购买万科企业6500万股A股
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 109 6653
长城汽车:2019年营收962.11亿元,同比下降3.04%
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 362 5974
省市场监管局紧盯三大环节规范网络交易市场
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 479 7067
陕西测绘局这波战“疫”图鉴,太可以了啊!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 823 4719
人比人,气死人!鲁媒为鲁能外援未归队开脱,措辞却让人哭笑不得
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 119 1418
德章泰-默里发鸡汤文:我说的话不多,但我听到了很多
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 866 3155
敦煌公安:管服并重 严防输入风险
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:11 639 8330
经常熬夜眼部浮肿?这些眼部护理方式你都知道吗
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 820 6511
孩子爱吃的菜,清香可口,美味难以抗拒,关键是营养丰富
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 790 8006
有一种天堂,叫四月的杭州
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 634 8110
美人计 | 这些明星妈妈的颜值,放现在都是能保送出道的水平
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 920 8976
4月新剧来袭!正午阳光爆款预定,王凯和潘粤明谁会更胜一筹?
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 156 8489
想要调戏《RE3重制》追踪者?盘点其和原版的12点不同
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 363 4141
傅首尔十年前婚纱照曝光,体型判若两人,老刘头发浓密仍是妻管严
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 927 5248
外媒: 全球新冠肺炎确诊病例超80万例
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 643 5050
德云社九个演出队伍,岳云鹏却被排除在外,这才是郭德纲老谋深算
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 510 8146
微信转账到QQ钱包小程序上线 对此网友似乎并不买账
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 854 2021
象兴国际(01732)2019年股东应占利润同比下滑57%至1156.6万元
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 115 2968
去年今日:哈登对阵国王砍下50分11篮板10助攻
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 766 3195
河南:统筹扶贫产业发展,巩固产业扶贫成果——科工信局开展扶贫产业调研
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 918 6015
隆回县荷田乡三合村家庭医生上门为贫困群众检查身体
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 522 4659
张家口市下花园区:复产促经济 奏发展强音
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 644 4090
太原市治超办助力复工复产 坚决查处非法超限超载行为
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 859 9534
原创 菠菜的10种吃法,蒸、炒、凉拌、主食都有,变着花样做顿顿光盘
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 436 4402
东京奥运会延期贪腐问题被重提 前日本奥委会主席已辞职
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 671 7468
河北已完成造林绿化180.5万亩
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 366 790
滁州:贪玩孩童走失 交警热心相助
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 410 6729
晒单赠卡免费校色 AOC AG273QXP显示器上市
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 790 4851
因购股权获行使 李宁(02331)发行合计146.65万股
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 631 7039
电视剧《甄嬛传》滴血验亲时甄嬛反击祺嫔,而槿汐想的是提防浣碧
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 202 3282
汝州市住建局驻村工作队:战役扶贫“两手抓、两手硬”
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 252 5846
立足公益诉讼职能 当好公共利益代表
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 319 4991
全力以“复”!镇江交警开启“护学模式”!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 721 6388
深圳辖区开展315专项投教活动 引导投资者正确认识资本市场改革
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 700 7324
特鲁多:收入降3成的公司都能申请75%补贴!这些企业还能等到吗?
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 493 7226
四川九寨沟稻城亚丁黄龙海螺沟等风景已开
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 304 520
大货30吨玻璃倾覆,小车瞬间被“吞没”交警砸窗救出一家三口
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 378 6023
王者荣耀新赛季:安卓都600个王者了,iOS用户还在等更新?
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 944 9119
拳头FPS游戏即将开启封测,3月7日率先于美服欧服上线
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 913 4795
海玉食品:让疫情成为提升企业核心竞争力的加速器
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 602 7521
讲真的| 换季想偷偷长高?这些衣服千万别拿出来
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 517 611
世界名犬前十排行,还是钟爱中华田园犬
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:10 1000 2886
最新!莱西市人大常委会通过一批人事任免
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 751 6599
抗战时期危险性最大的动物,只要发现必须马上打死,都是血泪教训
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 895 4838
90后女孩扎根农村,干农活让人刮目相看,被誉为“当代花木兰”
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 555 3485
马缨花开遍山红,你知道马缨花对于彝族群众的寓意吗?
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 930 1736
家电业造车风云再起:继格力、创维之后,美的又打算造车了
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 614 8371
让男人“魂不守舍”的4个生肖女,女人味十足,让老公死心塌地!
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 117 5232
戴超在安定区调研区域经济发展、重大项目规划建设等工作
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 233 4097
Morgan Stanley维持MGM Growth评级为持股观望
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 260 7540
美媒评选NBA21世纪超级巨星:纳什库里引争议,艾弗森不敌哈登?
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 387 2539
Morgan Stanley维持The Chemours评级为持股观望
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 280 4846
古力娜扎复工就翻车!一袭露肩黑裙藏不住圆润脸,TOP级神颜赢了
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 633 6464
Morgan Stanley维持Trivago评级为持股观望
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 129 951
Morgan Stanley维持Eldorado Resorts评级为增持
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 742 840
首长宝佳(00103)3月31日斥7.19万港元回购35万股
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 569 8253
​航拍丨石家庄:100辆“铁骑”迎接英雄回家
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 105 709
Morgan Stanley维持Zillow Group C评级为持股观望
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 888 2528
Wells Fargo维持First Hawaiian评级为持股观望
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 673 2910
临猗: “实战练兵”做实全员培训
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 352 5227
中航电测预计2020年一季度净利润同比变动0%至20%
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 266 3987
沁县:“五举措”做好战“疫”战贫两不误
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 212 4639
哈里凯恩对热刺发出警告:是走是留取决于俱乐部
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 399 2446
8K视频?1亿像素?你喜爱的高清画质竟也受益于骁龙865
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 635 8501
漳州东山 云霄向东渠:开启“教育+旅游”新模式 释放红色资源新动能
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 318 7194
“引兰入市”全面竣工!从此汨罗市民可多增1500万立米优质饮用源水
推荐 免费A级毛片 2020-03-31 18:09 349 7214